札幌の訪問看護ステーション木の葉

ケアプランセンター木の葉(居宅介護事業所) 訪問看護、糖尿病療養支援、介護指導、介助、リハビリテーション、体位変換、床ずれ予防


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PAIDとは?

糖尿病問題領域質問表=PAIDというものがありまして、糖尿病患者さんの療養生活における負担感情の評価をするのに役立てています。

とかく、糖尿病の治療を受けている患者さんはストレスを抱えやすいようです。
『いつも食事のことで頭がいっぱいになって困っている』、『現在の治療に関して困っている』、『糖尿病をもっているせいでひとりぼっちだと感じる』、『低血糖になるかもしれないことが不安で困っている』、『合併症のことを考えると不安になる』など・・・

そういった不安の内容や不安の程度を、ひとつひとつ明らかにすることが第一歩。もし誤解していることがあれば修正し、不安の軽減に努めます。
例えば、『処方されている薬は低血糖を起こさないタイプのものですよ』 と伝えたり、『合併症は恐ろしいですが、血糖コントロールをうまくしていけば合併症を起こすことはありません』と伝えたり・・・。

自分も含め、人間は弱い生きものだなーと感じます。不安が病気を悪くさせることもあります。そうならないよう不安を軽くするケア、これも看護ですね。

糖尿病教育入院前後での糖尿病に関する負担感情の変化
―PAIDの質問表と患者背景因子の関連要因の検討―
糖尿病48(1),2005

【負担感情の評価表】
(※画像クリックでPDF表示)

PAIDとは?
受け入れの段階

糖尿病の治療の基本は、食事療法や運動療法などセルフケアが行われることです。とは言え、嫌なことからは目を背けたくなるのが人間ですよね・・・

人が行動に移す心理には、下記の段階があります。
その1 していない、するつもりはない。できない。 【 前熟考期 】
その2 していないけど始めようかとは考えている。まだ迷っている。【 熟考期 】
その3 していないけど、少しずつ近づけていくつもりである。
もしくは、すぐに始めるつもりである。 【 準備期 】
その4 すでにやっている。ただし始めて6か月以内。 【 行動期 】
その5 6か月を越えて続けている。 【 維持期 】

やみくもに、あれやこれやと提案すると相手は追い込まれて逃げ出します。そして二度と話をしてくれなくなってしまいます。
そうならないよう、目の前の人がどの段階にいるのかを見極め、過剰なストレスがかからないよう上手にガイドする“技術”が必要です。
糖尿病をはじめとする生活習慣病の患者さんへの療養指導では、心理面への働きかけは難しいですが重要な看護のポイントになりますよね。

壊疽について

糖尿病が進行すると動脈硬化も進み、末梢の血管がつまりやすくなります。そして小さな傷から感染を起こすと壊疽になり、場合によっては切断を余儀なくされることもあります。
一般的に糖尿病の患者さんの傷は治り難いと言われていますので、フットケアは看護の腕の見せどころです。

病態を把握することと、日常どのように家の中を動いているのか、利用者さんの住環境を見させてもらっています。
ぶつけてしまう場所があれば、環境整備をしたり、足の保護の仕方を観察したりすることも大切です。足浴や創の処置で傷をきれいに保つこと、それと適度に身体を動かすことも血液の流れを良くします。

創傷ケアは日進月歩ですので、研修会に参加して新しいドレッシング剤(皮膚を被うもの)を調べるとか、それでも困ることがあればWOC(創傷ケアの認定看護師)に相談するようにしています。
多くの知恵を借りて、ケアにあたっています。

インスリンの残量から分かること

インスリン注射を行っている利用者さんがいます。数年前から物忘れがひどくなってきたので、朝の注射は必ずご家族が見守るようにしてくれています。

でも時々、ご家族が知らないうちに注射してしまっていることがあります。今日は注射したか、まだしていないのか・・・

訪問看護の日にはインスリンの残量を確認し、概ねどのくらい正しく注射されているかを見ています。あまりにも残量が合わないことが続くようであれば主治医に相談し、ご家族へはどのようにしたら見守りやすくなるかを一緒に考えます。

例えば・・・あらかじめ1週間に必要な個数だけの針を出しておく。
内服薬と針をひとまとめにして小袋にいれ、一緒にセットしておく。針を捨てる箱を作る(写真)など・・・

細かい確認作業ですが、これも大事な看護なのです。

インスリンの針

インスリン注射を行っている利用者さんがいます。血糖値が妙に高かったので、食生活や生活状況の聞き取りをしたほか、捨てたインスリンの針も確認してみることにしました。

写真のように、ここ最近使用した針は曲がっているものが多く、よくよく聞いてみると右手の親指をケガして上手に使えたなった様子。それで、注射は左手ですることにしていたのですが、つい力が入って針が曲がってしまう事態になったようです。これではインスリンがちゃんと注入されていたかは不確実ですね・・・。

このように、血糖値が変動する原因は食事や運動習慣だけに限りません。細部にわたる観察が大切なのは言うまでもないでしょう。

その利用者さんには左手で注射する練習を何度かしてもらい、また注射のしやすい部位を一緒に考えて行ってもらうようにしました。

糖尿測定

血糖測定器にはメモリー機能がついているものが多くなってきましたが、その機能があることを知らない患者(利用者)さんもいて、いい値を測定ノートに記載していることがあります。

その値で治療方針が決定すると、どこかで歪が生じます。
虚偽の申告をしなくちゃいけないほど、切羽詰っているのでしょうか・・・。

年代や治療方法、疾患の受け止めなどで血糖値に対する思いは異なるようです。
なぜ虚偽の申告をしなくてはいけなかったのか、その心のうちを聴いてみることから始めます。絶対に責めることはせずに。

あるがまま教えてくれるようになってからが、本当の治療の始まりです。
治療がうまくいくように、橋渡しをすることも看護の領域と考えています。

食事のアドバイス

80代の高血圧で腎機能低下を指摘された独居の男性から、どのように食事を工夫していいのか分からないと食事相談がありました。 私たちは秤(はかり)を用いて行う“栄養指導”はしておらず、もともとの食事をちょこっとだけアレンジするお手伝いをしています。

アドバイスをする前。


写真は、その方の朝食と夕食です。 (ヘルパーさんに料理をしてもらっていました) デジカメを渡し、数日分の食事を撮ってもらいました。写真から食生活を評価してみると・・・

  • 問題1
  • 腎臓病食として考えると、年齢や活動量に比して蛋白量が高い。
  • 問題2
  • 汁物とおかずの摂取が多い=塩分摂取が過剰になっている。
  • 1と2はほぼイコールです。つまり、主食よりおかずの量が多いため現在の病態に適していない食生活であることが分かりました。

この方は戦争体験をされてきました。 牛乳には赤ちゃんの粉ミルクを入れるなど、いっぱい栄養のある食事を心掛けてきたそうです。でも、それがあだになっていたようです。

そこで提案!
アドバイスから、このように変化しました。




朝のパンは厚切りのものになりました。 生野菜は腎臓病食では×ですが、しっかり流水にさらしてもらうならOK、ミニトマトも小さいのでOKとしました。 でも、牛乳には粉ミルクは入れないでくださいね。

夕食もおかずの量が少し減りました。 ごはんをしっかり食べてもらっているので、おなかがすくとの訴えは聞かれませんでした。

『少し』だけの変化がとても大事なのです。

腎機能の指標である尿素窒素とクレアチニンの値がグングン改善していきました。

約一年が経過し、食事面での不安が解消したため、訪問看護は一時終了となりました。

このように、厳しい秤量計算をしなくても、食生活の改善を促すことは可能です。 なるべくなら簡単な方がいいですよね?!

低血糖の対処

インスリン注射を行っている利用者さんや経口血糖降下薬を服用している利用者さんへは、低血糖になった場合の対処方法について説明しています。 何度も入退院を繰り返している方は往々にして、その対処が正しくできていないことが多いからです。

低血糖を見逃しておくと、脳が低血糖に慣れて、うんと低くなるまで自分でも気がつかない『無自覚低血糖』という状態になります。ボーっとしている、気が立っているという、いつもと違った様子が見受けられたら低血糖かも知れません。 車の運転をされている方にとって低血糖は自他ともに危険ですので、特に注意が必要です。

ひと昔はジュースやあめで対処されていましたが、砂糖・果糖より分子量が小さいブドウ糖で摂る方が吸収は良く、より早く低血糖の回復が期待できます。 とにかく、早めの対処を習慣づける必要があります。

何だかイライラする・・・という方も、もしかしてブドウ糖不足では? 健康な方は、どうぞしっかりご飯を食べましょう!

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